Impact sur la mortalité infantile des interventions visant à améliorer l'eau potable, l'assainissement et l'hygiène (WASH) pour les ménages : examen systématique et méta

Sep 15, 2023

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Évalués par les pairs

article de recherche

Rôles Conceptualisation, Conservation des données, Analyse formelle, Enquête, Méthodologie, Ressources, Supervision, Validation, Visualisation, Rédaction – version originale

* Courriel : [email protected]

Affiliation Environmental Health Group, Department of Disease Control, London School of Hygiene and Tropical Medicine (LSHTM), London International Development Centre (LIDC), Londres, Royaume-Uni

https://orcid.org/0000-0003-3859-3342

Rôles Curation des données, Méthodologie, Visualisation, Rédaction - révision et édition

Affiliation Department of Public Health, Environments and Society, LSHTM, and Deputy Director, Centre of Excellence for Development Impact and Learning (CEDIL), LIDC, Londres, Royaume-Uni

https://orcid.org/0000-0002-8826-0776

Rôles Conservation des données, Rédaction - révision et édition

Affiliation Environmental Health Group, Department of Disease Control, LSHTM, Londres, Royaume-Uni

https://orcid.org/0000-0001-6870-5320

Conceptualisation des rôles, conservation des données, rédaction - ébauche originale

Affiliation Environmental Health Group, Department of Disease Control, LSHTM, Londres, Royaume-Uni

Dans les pays à revenu faible et intermédiaire (PFR-PRI), les principaux facteurs contribuant à la charge mondiale de morbidité infantile sont les décès dus aux maladies respiratoires et à la diarrhée, qui sont tous deux étroitement liés à l'utilisation de l'eau, de l'assainissement et de l'hygiène (WASH ) services par les ménages. Cependant, les estimations actuelles des impacts sur la santé des interventions WASH utilisent la morbidité autodéclarée, qui peut ne pas saisir les impacts à plus long terme ou plus graves. On pense que la mortalité déclarée est moins sujette aux biais que les autres mesures déclarées. Cette étude visait à répondre à la question : Quels sont les impacts des interventions WASH sur la mortalité infantile déclarée dans les PFR-PRI ?

Nous avons effectué une revue systématique et une méta-analyse, en utilisant un protocole publié. Des recherches systématiques dans 11 bases de données universitaires et registres d'essais, ainsi que dans des référentiels organisationnels, ont été entreprises pour localiser des études sur les interventions WASH, qui ont été publiées dans des revues à comité de lecture ou d'autres sources (par exemple, des rapports organisationnels et des documents de travail). Les études d'intervention sur les améliorations WASH mises en œuvre dans des circonstances de maladies endémiques dans les L&MIC étaient éligibles, qui ont rapporté des résultats à tout moment jusqu'en mars 2020. Nous avons utilisé les données sur le flux de participants fournies en réponse aux appels des éditeurs de revues pour une plus grande transparence. Les données ont été recueillies par deux auteurs travaillant indépendamment.

Nous avons inclus les données probantes de 24 études randomisées et 11 études non randomisées sur les interventions WASH de toutes les régions du monde, incorporant 2 600 décès. Les effets de 48 bras de traitement WASH ont été inclus dans l'analyse. Nous avons évalué et synthétisé de manière critique les preuves à l'aide d'une méta-analyse pour améliorer la puissance statistique. Nous avons constaté que les interventions WASH sont associées à une réduction significative de 17 % des risques de mortalité toutes causes confondues chez l'enfant (OR = 0,83, IC à 95 % = 0,74, 0,92, preuves issues de 38 interventions) et à une réduction significative de la mortalité par diarrhée des 45 % (OR = 0,55, IC à 95 % = 0,35, 0,84 ; 10 interventions).

Une analyse plus approfondie par la technologie WASH a indiqué que les interventions fournissant de l'eau améliorée en quantité aux ménages étaient le plus systématiquement associées à des réductions de la mortalité toutes causes confondues. L'assainissement à l'échelle communautaire était le plus systématiquement associé à des réductions de la mortalité due à la diarrhée. Environ la moitié des études incluses ont été évaluées comme étant à « risque modéré de biais » dans l'attribution de la mortalité infantile à l'intervention WASH, et aucune étude ne s'est avérée à « faible risque de biais ». L'examen devrait être mis à jour pour incorporer des données supplémentaires publiées et non publiées sur le flux des participants.

Les résultats sont conformes aux théories de la transmission des maladies infectieuses. Le lavage à l'eau présente une barrière contre les maladies respiratoires et la diarrhée, qui sont les deux plus grands contributeurs à la mortalité toutes causes confondues chez l'enfant dans les PFR-PRI. L'assainissement à l'échelle de la communauté arrête la propagation de la diarrhée. Nous avons observé que la synthèse des preuves peut fournir de nouvelles découvertes, allant au-delà des données sous-jacentes des essais pour générer des informations cruciales pour les politiques. Les rapports transparents dans les essais créent des opportunités de synthèse de la recherche pour répondre aux questions sur la mortalité, auxquelles les études individuelles d'interventions ne peuvent pas être conçues de manière fiable pour répondre.

Citation: Sharma Waddington H, Masset E, Bick S, Cairncross S (2023) Impact sur la mortalité infantile des interventions visant à améliorer l'eau potable, l'assainissement et l'hygiène (WASH) pour les ménages : examen systématique et méta-analyse. PLoS Med 20(4) : e1004215. https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004215

Rédacteur académique :Jennifer Thorley, N/A, ROYAUME-UNI

Reçu:24 septembre 2022 ;Accepté:14 mars 2023 ;Publié :20 avril 2023

Droits d'auteur: © 2023 Sharma Waddington et al. Il s'agit d'un article en libre accès distribué sous les termes de la licence Creative Commons Attribution, qui permet une utilisation, une distribution et une reproduction sans restriction sur n'importe quel support, à condition que l'auteur original et la source soient crédités.

Disponibilité des données:Toutes les données pertinentes se trouvent dans le manuscrit et ses fichiers d'informations complémentaires.

Financement:L'auteur ou les auteurs n'ont reçu aucun financement spécifique pour ce travail.

Intérêts concurrents :Les auteurs ont déclaré qu'ils n'existaient pas de conflit d'intérêts.

Abréviations : ATPC, assainissement total piloté par la communauté ; GBD, charge mondiale de morbidité ; GRADE, Classement des recommandations, évaluation, développement et évaluations ; JMP, programme de surveillance conjoint ; PFR-PRI, pays à revenu faible et intermédiaire ; NRSI, études non randomisées d'interventions ; OU, rapport de cotes ; SRO, solution de réhydratation orale ; ECR, essai contrôlé randomisé ; SODIS, désinfection solaire ; WASH, eau, assainissement et hygiène ; YLL, des années de vie perdues

On pense que les maladies diarrhéiques et les infections respiratoires tuent 4,1 millions de personnes chaque année [1,2]. La moitié de ces décès concernent des nourrissons et des jeunes enfants âgés de moins de 5 ans [3], dont environ 1,2 million vivent dans des conditions sans eau potable, assainissement et hygiène (WASH) adéquats dans les pays à revenu faible et intermédiaire (L&MICs ) [4]. La charge mondiale de morbidité (GBD) pour les causes transmissibles est fortement pondérée par la mortalité infantile, dont les deux principales causes sont la diarrhée et les infections respiratoires. Environ 90 % des GBD totaux de diarrhée et 99 % des GBD d'infections respiratoires totales sont dus aux années de vie perdues (YLL) (tableau A de l'annexe S1).

Malheureusement, les études des effets des interventions WASH sur la diarrhée et d'autres causes de mortalité se heurtent à de telles difficultés éthiques et logistiques que, à quelques exceptions près (par exemple, [5]), pratiquement aucune n'a été réalisée jusqu'à récemment (par exemple, [6– 8]). Par exemple, il ne serait pas éthique de concevoir une étude prospective pour mesurer la mortalité en tant que résultat principal alors qu'une solution de réhydratation orale (SRO) vitale est largement disponible et abordable. En conséquence, et conformément à la recommandation de la procédure GRADE (Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluations) [9], l'attention s'est déplacée de la mortalité vers la morbidité - principalement due à la diarrhée - en tant que résultat plus accessible.

Les estimations GBD de la mortalité liée à WASH sont actuellement calculées à l'aide de coefficients estimés sur les impacts de la morbidité diarrhéique à partir de revues systématiques et de méta-analyses. Les estimations varient considérablement (tableau B de l'annexe S1), ce qui suggère une grande imprécision affectant notre mesure de la gravité du problème de la diarrhée, globalement ou dans un contexte spécifique. Sur les 44 revues systématiques incluses dans une récente carte des preuves des interventions WASH à l'échelle du secteur [10], dont la moitié concernaient les effets de la fourniture WASH sur la diarrhée, aucune n'avait synthétisé les preuves sur la mortalité infantile. Les preuves systématiques les plus récentes sur les interventions WASH et les maladies diarrhéiques ont été rapportées dans The Lancet en juillet 2022 [11].

Une conclusion commune dans les revues existantes est que le regroupement WASH ne produit pas d'effets additifs par rapport aux technologies d'eau, d'assainissement ou d'hygiène uniques [12]. Une des raisons possibles de ce résultat est le biais dans les rapports. Par exemple, la méthode la plus courante de collecte de données sur les résultats de santé dans les évaluations d'impact des interventions WASH est le rapport des participants [10]. Cependant, les données sur les maladies signalées se sont avérées biaisées dans les essais ouverts (également appelés « sans insu ») [13–16]. Peut-être que les soignants pourraient déformer la maladie pour minimiser le temps passé avec les enquêteurs lorsque les données sont collectées à plusieurs reprises au fil du temps [17,18]. Un biais de désirabilité sociale peut également survenir lorsque les participants sont incités par inadvertance à faire un rapport favorable. Briscoe et ses collègues [19] ont souligné comment la maladie diarrhéique se normalisait au fil du temps parmi les groupes fortement exposés, ce qui conduisait à une sous-déclaration, un problème dont on pourrait s'attendre à ce qu'il s'aggrave lorsque la déclaration est faite par quelqu'un d'autre que le patient, dans ce cas le soignant de l'enfant. Ou bien la maladie peut être reconnue différemment selon le sexe [20], si les filles qui se plaignent de douleurs sont moins susceptibles que les garçons d'être apaisées par leurs soignants et, par conséquent, signalent moins de maladies. En d'autres termes, nous ne verrons peut-être pas d'effets additifs de plusieurs technologies WASH fournies ensemble si le biais dans la notification des résultats de la maladie, plutôt que l'épidémiologie de la diarrhée, est à l'origine des résultats.

Le principal avantage des essais contrôlés randomisés (ECR) par rapport aux autres méthodes est la clarté avec laquelle la randomisation équilibre les différences non observables entre les groupes dans les attentes, non pas dans un seul essai, mais sur plusieurs tirages de la population [21]. Ainsi, la « norme de référence » pour les preuves sur les impacts sur la santé de ces études utilise une méta-analyse des résultats de plusieurs études [22]. Cependant, la méta-analyse peut également amplifier les biais, car il est plus difficile d'identifier les erreurs là où elles envahissent l'ensemble de données. Une approche est clairement nécessaire pour lutter contre les biais de déclaration. Le biais de publication, le phénomène selon lequel les études sont plus susceptibles d'être publiées si elles trouvent des effets significatifs, un facteur qui est rendu plus probable lorsqu'elles sont financées par des fabricants privés, comme cela a été courant dans les essais de traitement de l'eau (chlore , filtres à eau) et d'hygiène (savon) [23].

Dans cet article, nous présentons une approche différente pour estimer les effets sur la santé des interventions WASH. Il existe un grand nombre d'essais d'interventions WASH, un nombre suffisant pour estimer les effets globaux sur la mortalité, même lorsque les études individuelles elles-mêmes ne visaient pas à le faire. Nous avons effectué une revue systématique des effets des interventions WASH sur la mortalité infantile dans les contextes L&MIC, en nous appuyant sur un certain nombre de sources, notamment les pertes de suivi dues à la mortalité, comme indiqué dans les flux de participants. C'est une constatation établie que les participants à l'étude ne déclarent pas le décès de manière erronée, même dans les études ouvertes [15,16]. C'est peut-être parce que la mort d'un enfant est un événement rare et saillant. L'avantage crucial de cette approche est donc que la mortalité déclarée est moins sujette aux biais.

Nous avons cherché à répondre à quatre questions d'examen :

Cette revue a été enregistrée auprès de Prospero sous le numéro d'enregistrement CRD42020210694 et est rapportée conformément à la ligne directrice Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (S1 PRISMA Checklist). Une description complète des procédures suivies pour les recherches, l'inclusion des études, la collecte des données sur les résultats, l'analyse et la notification est présentée dans le protocole publié [24]. Des recherches dans la littérature ont été effectuées dans le cadre d'une carte des preuves et des lacunes [10]. Les études sélectionnées ont été publiées à tout moment jusqu'en mars 2020. Onze bases de données universitaires et registres d'essais (par exemple, Cochrane, Econlit, Medline, OpenTrials, Scholar, Web of Science) et des sources de littérature non évaluée par des pairs, y compris des bases de données et des référentiels organisationnels ont été consultés (par exemple , 3ie Repositories, J-PAL, IRC International Water and Sanitation Center, UNICEF, la Banque mondiale et les banques régionales de développement). Nous avons utilisé l'effet boule de neige des références, y compris les références bibliographiques en amont et le suivi des citations en aval des études et des revues existantes. Afin de réduire les biais de publication, les études publiées dans n'importe quel format étaient éligibles et des recherches ont été effectuées dans les référentiels de ces informations. Afin d'éviter les biais linguistiques, des études publiées en anglais, français, espagnol et portugais ont été incluses et des recherches ont été effectuées dans les référentiels de ces informations. Un algorithme de recherche prioritaire basé sur l'apprentissage automatique a été utilisé pour filtrer les études au stade du titre et du résumé à l'aide du logiciel EPPI-reviewer [25]. La sélection des études a été effectuée par deux auteurs travaillant indépendamment.

Les études éligibles étaient les ECR et les études non randomisées d'interventions (NRSI) promouvant l'accès ou l'utilisation des technologies WASH aux ménages dans les PFR-PRI en situation de maladie endémique. Nous avons inclus les approvisionnements en eau nouveaux ou améliorés, le traitement et le stockage de l'eau potable, les technologies d'assainissement et d'hygiène, y compris celles qui permettent ou encouragent le lavage des mains à des moments clés et d'autres pratiques domestiques bénéfiques (par exemple, le lavage des aliments, des vêtements et des fomites). Nous avons exclu les bras d'essai avec une composante majeure non-WASH (par exemple, les interventions nutritionnelles). Nous avons classé les interventions WASH selon la technologie "principale WASH" ​​fournie, qui était soit l'approvisionnement en eau, le traitement et le stockage de l'eau, l'assainissement ou les technologies d'hygiène fournies ou promues seules, soit de multiples combinaisons de technologies WASH. Il a également été possible de caractériser les interventions selon qu'elles apportaient des améliorations à l'approvisionnement en eau, au traitement de l'eau, à l'assainissement et/ou à l'hygiène seules ou en combinaison avec d'autres, ce que nous appelons "tout WASH". Cela était dû à des problèmes d'identification claire de toutes les composantes d'une intervention. Par exemple, un débat parmi les praticiens a suggéré que les messages sur l'hygiène des mains sont généralement intégrés dans l'assainissement total piloté par la communauté (ATPC) [26].

Les conditions contrefactuelles ont été classées comme « améliorées » ou « non améliorées » selon la classification du Programme commun de surveillance (JMP) de l'OMS/UNICEF. Les approvisionnements en eau améliorés ont été définis là où la majorité des ménages de l'échantillon de contrôle utilisaient de l'eau potable provenant d'une source améliorée (par exemple, de l'eau courante jusqu'au ménage, une borne-fontaine communautaire ou une source protégée) dans un délai de 30 minutes aller-retour, temps d'attente compris. Pour l'assainissement, le scénario contrefactuel a été défini comme « amélioré » si la majorité des témoins avaient un raccordement à l'égout à la maison ou si une latrine à fosse améliorée était utilisée par un seul ménage. Lorsque des informations insuffisantes ont été communiquées sur le scénario contrefactuel pour catégoriser l'approvisionnement en eau ou l'utilisation de l'assainissement de référence, les chiffres ont été imputés à partir des données en ligne fournies par le JMP pour le pays, l'année et le lieu concernés.

Un outil de risque de biais a été développé pour les évaluations d'impact WASH qui s'est inspiré des outils de Cochrane pour les ECR [27], les ECR en grappes [28] et les études non randomisées d'interventions [29], et un outil d'évaluation des quasi-expériences [30] . Six domaines de biais ont été évalués : confusion, biais de sélection, écarts par rapport aux interventions prévues, données manquantes, biais de mesure des résultats et biais de notification. Les études ont été évaluées sur la probabilité de biais dans l'estimation des effets de l'accès WASH sur la mortalité chez les enfants âgés de 5 ans ou moins. Cela peut ou non avoir été une question de recherche principale dans les articles eux-mêmes; par conséquent, nos évaluations ne fournissent pas d'évaluations du risque de biais pour l'ensemble de l'étude. Les évaluations du risque de biais ont été effectuées par deux chercheurs travaillant indépendamment, au niveau des résultats pour chaque bras d'étude inclus, comme recommandé par Cochrane [22] et la Campbell Collaboration [31]. Des modèles de formulaires de collecte de données sont disponibles dans le protocole d'étude [24]. Les données extraites des études incluses sont fournies dans le tableau C de l'annexe S1. L'ensemble de données utilisé dans l'analyse est fourni dans l'ensemble de données S1.

Les principaux critères de jugement de l'examen étaient la mortalité toutes causes confondues et la mortalité due aux maladies diarrhéiques. Les données sur les résultats ont été recueillies indépendamment par deux chercheurs à partir de deux sources. La première source était les quelques études qui rapportaient la mortalité parallèlement aux informations statistiques [6–8,32,33]. Les données sur la mortalité étaient également récupérables à partir d'études qui ont signalé des pertes de suivi (attrition) dans des échantillons de populations. Les diagrammes de flux des participants ont été examinés dans toutes les études sur les technologies WASH dans les L&MIC afin d'obtenir des taux de mortalité bruts pour les essais sur le terrain par groupe d'intervention. Ces études ont donc constitué la principale source de preuves sur la mortalité toutes causes confondues. Certaines études ont également rapporté des taux de mortalité par cause, y compris la diarrhée et d'autres infections, définis par les soignants lors d'une autopsie verbale et/ou des cliniciens, ou recueillis à partir des registres de l'état civil.

Les taux de mortalité ont été calculés sur une période standard, à mesure que les mesures de mortalité augmentent sur des périodes d'exposition plus longues. Les taux de mortalité par âge (par exemple, moins de 2 ans) ont été définis lorsque ces données étaient disponibles [6–8,34], ou, s'ils ne l'étaient pas, les taux bruts de mortalité ont été pris sur la période de collecte des données. Les effets de l'intervention ont été mesurés par le rapport de cotes (OR) des taux de mortalité et leurs intervalles de confiance à 95 %. Lorsque les études ont rapporté plusieurs bras d'intervention contre un seul bras témoin, nous avons divisé l'échantillon témoin en supposant un taux de mortalité égal pour chaque comparaison. Nous avons appliqué une correction de continuité dans les bras d'étude où il n'y avait pas de décès, en ajoutant 0,5 à toutes les fréquences, ce qui peut entraîner un biais dans la méta-analyse des événements rares [35]. Ces études ont été évaluées comme étant à « haut risque de biais » dans le domaine de la mesure des résultats [36–40].

Les effets regroupés globaux ont été estimés pour la mortalité toutes causes confondues (question 1 de la revue) et la mortalité due à la diarrhée (question 2 de la revue) à l'aide de Stata. Nous avons évalué la cohérence des effets regroupés à l'aide de statistiques I-carré et tau-carré pour mesurer l'hétérogénéité relative et absolue entre les études. Nous avons testé les modérateurs d'effet dans la méta-analyse et l'analyse de méta-régression, y compris la technologie d'intervention WASH fournie aux participants à l'étude, les conditions d'approvisionnement en eau et d'assainissement dans le groupe contrefactuel, les caractéristiques des participants (âge et s'ils appartiennent à un groupe immunodéprimé) et les caractéristiques de l'étude ( saison de collecte des données et durée du suivi). Nous rapportons des parcelles forestières montrant les pays et les technologies WASH pour chaque analyse (nous rapportons également les mêmes parcelles forestières par auteur de l'étude dans les figures AG de l'annexe S1). Pour faciliter l'interprétation des coefficients de méta-régression, nous avons calculé les valeurs de prédiction OR aux moyennes, minima et maxima des variables dichotomiques, ainsi que la moyenne et l'intervalle interquartile de la variable continue. Les variables modératrices ont été prédéfinies sur la base de la théorie et des revues précédentes, à l'exception de l'analyse modératrice par taux de mortalité de base et le contrôle négatif. Nous avons utilisé des diagrammes de méta-régression pour évaluer les effets prédits des interventions en fonction du taux de mortalité de base (question 3 de la revue).

Nous avons évalué la probabilité que des biais potentiels puissent jeter un doute sur les résultats (question 4 de la revue). Les effets des améliorations WASH sur la mortalité devraient en grande partie se produire en bloquant la transmission des maladies infectieuses, principalement les infections féco-orales et respiratoires, pendant l'enfance. On pense que les personnes qui survivent au-delà de l'âge de 5 ans ont développé une immunité suffisamment robuste contre ces maladies; par conséquent, les effets des améliorations WASH sur la mortalité parmi les groupes plus âgés devraient être beaucoup plus faibles. Par conséquent, en tant que contrôle négatif [41,42], une méta-analyse a été estimée pour les études qui ont rapporté la mortalité toutes causes confondues parmi une « population placebo » de participants âgés de plus de 5 ans. Nous avons également évalué la sensibilité des effets regroupés à l'exclusion de chaque effet individuel, examiné s'il existait une corrélation entre l'évaluation du risque de biais et l'effet estimé, et testé les effets des petites études (biais de publication) au niveau de la revue en utilisant inspection graphique des diagrammes en entonnoir et des tests de régression.

À partir de 13 500 enregistrements dédupliqués, 684 rapports en texte intégral d'études d'intervention WASH ont été examinés, dont 35 ont été identifiés comme faisant état de résultats de mortalité, dont 30 ont été mesurés chez les enfants âgés de 5 ans ou moins (Fig 1). Nous n'avons pas été en mesure d'incorporer les essais qui remplissaient les critères d'inclusion de la revue mais qui n'ont pas rapporté les flux de participants (par exemple, [43]). Nous avons trouvé 24 ECR mesurant la mortalité, qui ont tous été publiés dans des revues à comité de lecture. Les ECR portaient sur le traitement et le stockage de l'eau, l'assainissement et/ou les interventions d'hygiène, qui utilisaient principalement la conception de clusters, avec un regroupement au niveau communautaire. Nous n'avons trouvé aucun ECR sur l'approvisionnement ou la promotion de l'approvisionnement en eau qui rapportait des estimations de la mortalité. Plusieurs études ont utilisé des plans d'essais prospectifs non randomisés [33, 36, 44], cinq ont analysé des données de cohorte [38, 45–48], une a utilisé une approche de pipeline apparié [49] et deux ont utilisé des données transversales répétées avec des doubles différences [ 50,51]. Six des études ont été conçues rétrospectivement après la réalisation de l'intervention WASH [47–51]. L'effet de l'intervention WASH n'était pas calculable pour une étude non randomisée [51]. Tous les ECR ont été rapportés en anglais. Sur les neuf études d'interventions non randomisées incluses, qui ont été publiées dans des revues et des rapports à comité de lecture, trois étaient en français [33], en espagnol [49] ou en portugais [44]. Les études ont été publiées à partir de 1985, la majorité dans les années 2010. Les preuves sont représentatives de toutes les régions mondiales à faible revenu et de nombreux contextes pertinents, y compris les établissements informels ruraux, urbains et périurbains.

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004215.g001

Nous avons inclus dans la méta-analyse 38 bras d'étude WASH examinant la mortalité toutes causes confondues chez l'enfant, dont 26 provenaient d'ECR, et 10 examinant la mortalité par diarrhée, dont 6 provenaient d'ECR. Pour six études, nous avons également pu extraire sept estimations d'effets sur la mortalité chez les adultes et/ou les enfants de plus de 5 ans [32,39,47,52–54]. Dans cinq études comprenant sept bras d'étude, la mortalité n'a été rapportée que pour tous les groupes d'âge confondus [39,40,55–57]. Il y avait un total de 168 500 participants dans les études incluses sur la mortalité toutes causes confondues et 2 600 décès. En incluant l'expérience naturelle de Galiani et ses collègues [50], nous avons estimé qu'il y avait 165 000 décès d'enfants de plus.

Nous avons regroupé les interventions par technologie WASH fournie. Beaucoup concernaient la fourniture directe de matériel—approvisionnement en eau, filtres, stations de lavage des mains et/ou latrines—et les messages de santé. Ainsi, la technologie WASH proposée dans six études était le traitement domestique de l'eau par le chlore seul [6,8,37,40,54,57] ou en complément de dispositifs de stockage sûrs [56,58]. Trois études ont évalué la fourniture de filtres avec un stockage sûr [59–61], et deux ont évalué l'irradiation UV (désinfection solaire (SODIS)) [62,63]. Onze autres études ont incorporé des bras évaluant uniquement la promotion de l'hygiène [6, 8, 34, 36, 39, 40, 45, 58, 64–66]. D'autres comprenaient des armes combinant le traitement de l'eau à domicile avec la promotion du lavage des mains [38,40,65] ou parallèlement au lavage des mains et à l'assainissement [6–8]. Une amélioration de l'approvisionnement en eau a été apportée seule dans trois études non randomisées [46,48,67], une autre concernait l'amélioration de l'approvisionnement en eau et des raccordements aux égouts [50], trois concernaient l'approvisionnement en eau et les latrines [44,47,49], et une autre concernait de l'approvisionnement en eau, des latrines et de la promotion du lavage des mains [33]. Trois bras d'étude ont été évalués sur la fourniture ou la promotion de latrines seules [8,8,52], mais dix études ont évalué l'assainissement parallèlement à d'autres améliorations de la technologie WASH [6–8,32,33,44,47,49,50,53]. Par exemple, la campagne d'assainissement total en Inde a fourni une éducation à l'hygiène parallèlement à l'ATPC, des subventions et le marketing de l'assainissement [53]. Il y avait également des préoccupations concernant la fiabilité ou la distance de l'approvisionnement en eau dans quelques études [8,65], ce qui peut avoir affecté la capacité des participants à l'étude à pratiquer une meilleure hygiène.

Les groupes contrefactuels ont souvent reçu un accès WASH standard bien que, occasionnellement, ils aient reçu une autre intervention ; par exemple, tous les participants ont reçu une éducation à l'hygiène dans une étude [56]. La plupart des échantillons contrefactuels ont été évalués comme utilisant des approvisionnements en eau améliorés [7,34,36–38,40,44,45,48–50,53,57,58,63,64,66]. Dans quelques cas, les contrefactuels recevaient de l'eau courante à l'intérieur de l'enceinte [36,50], sinon elle provenait de l'extérieur par des membres du ménage. Dans une étude sur l'approvisionnement continu en eau ("eau potable gérée en toute sécurité"), les contrefactuels ne recevaient de l'eau que quelques heures par semaine en moyenne [48]. Dans moins de la moitié des cas, l'assainissement était classé comme amélioré [6,36,38,40,44,48–50,56,63–65]. Dans tous les autres, la majorité des ménages déféquaient ouvertement ou utilisaient des installations partagées ou des installations non améliorées comme des fosses sans dalles de béton. Des imputations ont été faites lorsqu'il n'était pas clair exactement quels types de services d'eau et d'assainissement étaient utilisés par les ménages dans le scénario contrefactuel [33,34,37,38,44–46,49,50,52,55,58,61].

En général, un peu moins de la moitié des études (40 %) présentaient globalement un « risque modéré de biais » dans l'attribution des changements à l'intervention, pour la mortalité toutes causes confondues (Fig 2) et la mortalité due à la diarrhée (Fig 3). Aucune étude n'était à « faible risque de biais ».

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004215.g002

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004215.g003

Un tiers des ECR ont déclaré avoir utilisé une séquence d'attribution et une dissimulation adéquates et ont démontré un équilibre des covariables de base, pour satisfaire une cote de « faible risque » sur la confusion. Dans certains cas, des données ont été recueillies sur WASH lors du pré-test, mais l'équilibre n'a pas été présenté pour toutes les variables pertinentes, telles que l'accès à l'assainissement et à l'hygiène. Trois NRSI ont été évalués comme étant à « risque modéré de biais » dans la confusion. Il s'agissait toutes d'études sur l'amélioration de l'approvisionnement en eau, notamment la privatisation de l'approvisionnement en eau dans les municipalités argentines [50], l'amélioration de la fiabilité de l'approvisionnement en eau en Inde [48] et l'approvisionnement en eau courante et les latrines en Inde [47]. Dans tous les cas, la participation était en grande partie déterminée par le placement dans le programme, qui est considéré comme moins problématique à régler que l'auto-sélection dans les programmes par les participants. En Argentine, c'est le gouvernement local qui a décidé de mettre en place une politique du gouvernement central permettant la privatisation de l'approvisionnement en eau [50]. Pour l'eau courante en Inde, tous les ménages d'une communauté étaient simultanément raccordés à l'approvisionnement en eau par l'ONG Gram Vikas [47]. Pour l'étude examinant la fiabilité de l'approvisionnement en eau en Inde, tous les ménages étaient raccordés à l'approvisionnement municipal [58]. La participation a ensuite été soigneusement modélisée à l'aide d'un riche ensemble de covariables mesurées au départ et basées sur des facteurs censés influencer le ciblage du programme. Chaque étude a également présenté des résultats nuls pour un contrôle négatif (résultat placebo) : mortalité due à des causes non infectieuses [50] et incidence des ecchymoses et des éraflures [47,48].

Lorsque les participants ont été recrutés avant l'attribution dans des ECR en grappes, ou lorsque les recruteurs n'ont pas été informés de l'attribution, les études ont été jugées à « faible risque » de biais de sélection. Lorsque le recrutement a été effectué par la suite par des personnes potentiellement au courant de l'attribution ou lorsque les individus devaient être recrutés plus tard en raison de l'attrition (pertes de suivi au cours de l'essai), l'étude a été jugée à risque de biais. Les études ont également été évaluées comme étant à « risque élevé de biais » lorsque les taux d'attrition globaux étaient supérieurs à 20 %, ou l'attrition différentielle supérieure à 10 points de pourcentage, ou lorsqu'aucune information n'a été fournie sur les raisons des abandons par groupe d'intervention, tests d'équilibre covariable , ou la robustesse des résultats. Le biais de sélection et le biais d'attrition ont été jugés moins problématiques lorsque les études utilisaient des données de recensement [50] ou des registres d'état civil [44].

En général, les écarts par rapport aux interventions prévues en raison d'une contamination (les témoins reçoivent le traitement) ou d'effets d'entraînement (les résultats des témoins sont causés par les résultats du traitement) ont été jugés peu susceptibles d'être problématiques dans de nombreuses études, qui utilisaient la randomisation en grappes et rapportaient une séparation géographique des groupes. D'une importance particulière pour les estimations de la mortalité, les études fournissant des SRO aux enfants gravement malades et/ou encourageant les mères à se rendre dans un centre de santé ont été jugées comme présentant un risque élevé de biais dans la mesure des résultats.

En ce qui concerne la mesure des résultats, la mortalité toutes causes confondues était généralement classée comme étant une mesure fiable même lorsqu'elle était autodéclarée avec un long rappel, en raison de l'importance et de la rareté de l'événement ; le rappel le plus long était de 6 ans [65], le plus court de 2 jours [38] et généralement de 12 mois ou moins. Cependant, il existe une plus grande méfiance à l'égard de la mortalité par cause lorsque la déclaration se fait par autopsie verbale par le soignant de l'enfant. Si la mortalité par cause était mesurée, une évaluation était donc faite pour savoir si elle avait été vérifiée par un clinicien ou tirée de l'état civil, auquel cas elle était évaluée comme étant à « faible risque de biais ». Alors que les études observationnelles sur la fourniture de WASH ont vérifié la cause du décès grâce à une consultation avec un clinicien [5], aucun ECR et seulement deux NRSI ont utilisé des données d'état civil [44,50]. Une étude [44] a été évaluée comme présentant un « faible risque » de biais de notification des résultats pour la mortalité par diarrhée, tandis qu'une autre a été évaluée comme présentant un « risque élevé de biais » parce que l'étude n'a pas attribué la mortalité par cause à la diarrhée, en utilisant des méthodes infectieuses et parasitaires. la mortalité par maladie à la place [50]. Dans toutes les autres études, la cause du décès a été donnée par autopsie verbale.

Presque tous les essais étaient préenregistrés, quatre ont déclaré avoir publié un protocole avec un plan de pré-analyse [6–8, 60] et trois analystes de données en aveugle [6–8]. De plus, un NRSI a été considéré comme ayant un "faible risque de biais" sur les rapports, car il a publié un rapport de référence avec un plan de pré-analyse [68].

Nous avons effectué une méta-analyse dans les bras d'intervention rapportant la mortalité toutes causes confondues chez les enfants de moins de 5 ans (Fig 4). Les interventions WASH ont généralement réduit les risques de mortalité toutes causes confondues chez l'enfant de 17 % dans l'ensemble (OR = 0,83, IC à 95 % = 0,74, 0,92, 38 estimations). Il y avait un petit degré d'hétérogénéité relative estimée (I au carré = 16 %) et d'hétérogénéité absolue (tau au carré = 0,01).

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Pour les méta-analyses stratifiées par technologie WASH, les bras d'essai incorporant "tout WASH" ​​- c'est-à-dire toute technologie unique d'approvisionnement en eau, de traitement de l'eau, d'assainissement ou d'hygiène, qu'elle soit fournie seule ou avec toute autre technologie WASH - ont fait l'objet d'une méta-analyse. Nous avons trouvé une réduction de 34 % des risques de mortalité pour les interventions d'approvisionnement en eau (OR = 0,66, IC à 95 % = 0,50, 0,88 ; I-carré = 66 % ; 7 estimations) (Fig 5). Quatre d'entre elles étaient des études où le risque de biais était élevé [33,44,49,67], tandis que trois étaient à « risque modéré de biais » [47,48,50]. Pour l'assainissement, nous avons estimé une réduction de 13 % de la mortalité globale (OR = 0,87, IC à 95 % = 0,75, 1,00 ; I-carré = 33 % ; 13 estimations). Quatre des études ont été évaluées comme étant à « risque élevé de biais » [33,44,49,52], et sept étaient à « risque modéré de biais ». Nous avons testé un effet de seuil de l'amélioration de l'assainissement, c'est-à-dire s'il devait y avoir une certaine proportion de ménages dans une communauté couverte avant que les avantages de l'assainissement ne soient réalisés [69]. Lorsque les interventions d'assainissement ciblaient l'ensemble de la communauté plutôt que des ménages individuels, ou si les ménages étaient ciblés pour l'amélioration de l'assainissement dans des circonstances où la plupart de la communauté utilisait déjà des installations sanitaires améliorées, les effets sur la mortalité des enfants participant à l'étude étaient plus importants (Fig. 6). Il y avait une réduction estimée de 21 % des risques de mortalité lorsque l'assainissement était amélioré à l'échelle de la communauté (OR = 0,79, IC à 95 % = 0,66, 0,95 ; I-carré = 43 % ; 8 estimations), mais aucun effet de l'assainissement là où il a été fourni à des ménages spécifiques, où la majorité des membres de la communauté n'utilisaient pas déjà des installations sanitaires améliorées (OR = 1,07, IC à 95 % = 0,83, 1,36 ; I-carré = 0 % ; 4 estimations).

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L'effet global de la promotion de l'hygiène n'était pas statistiquement significatif (OR = 0,85, IC à 95 % = 0,69, 1,04 ; I-carré = 33 % ; 17 estimations). Cinq des études ont été évaluées comme étant à « risque élevé de biais » [33, 36, 45, 65, 66], et sept étaient à « risque modéré de biais ». Une analyse plus approfondie a été effectuée pour tester l'hypothèse selon laquelle la promotion de l'hygiène serait plus efficace lorsqu'elle était effectuée dans des conditions d'approvisionnement en eau améliorées, ou, sinon, lorsque l'approvisionnement en eau était un élément d'intervention aux côtés de l'hygiène, et qu'il n'y avait aucune inquiétude quant à la fiabilité ou à la distance. à l'approvisionnement en eau. Les résultats suggèrent que c'était effectivement le cas : il n'y avait pas d'effet estimé de l'hygiène dans des circonstances où l'approvisionnement en eau n'était pas déjà amélioré (OR = 1,02, IC à 95 % = 0,84, 1,23 ; I-carré = 0 % ; 6 estimations). En revanche, il y avait une réduction de 29 % des risques de mortalité, lorsque l'hygiène était assurée dans des circonstances où l'approvisionnement en eau était également amélioré ou avait été amélioré auparavant (OR = 0,71, IC à 95 % = 0,56, 0,90 ; I-carré = 18 % ; 11 estimations) (Fig. 7).

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Il n'y avait aucun effet significatif sur la mortalité du traitement et du stockage de l'eau à domicile dans l'ensemble (OR = 0,93, IC à 95 % = 0,75, 1,14 ; I-carré = 0 % ; 15 estimations), ou pour les technologies individuelles de traitement de l'eau, y compris la chloration (OR = 0,90 , IC à 95 % = 0,72, 1,12 ; I-carré = 2 % ; 10 estimations), filtration (OR = 0,94, IC à 95 % = 0,39, 2,28 ; I-carré = 28 % ; 3 estimations) ou SODIS (OR = 0,77, IC à 95 % = 0,20, 2,92 ; I-carré = 0 % ; 2 estimations) (Fig 8). Cinq des études ont été évaluées comme étant à « risque élevé de biais » [59, 61–63, 65], et sept étaient à « risque modéré de biais ».

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La méta-analyse par la technologie "principale WASH" ​​qui a été fournie a suggéré des réductions des risques de décès dans l'enfance qui étaient de la même ampleur, mais pas statistiquement significatives pour une seule technologie fournie seule. Mais il y a eu une réduction significative de la mortalité lorsque plusieurs technologies WASH ont été promues ou fournies de 16 % (OR = 0,84, IC à 95 % = 0,71, 0,99, I-carré = 41 %, 11 estimations). Cinq des sept études avec les effets les plus importants de plusieurs technologies WASH ont intégré une amélioration de l'approvisionnement en eau [33,44,47,49,50], généralement de l'eau courante dans le ménage ou la cour.

Nous avons estimé des méta-régressions pour explorer plus avant si la variation des effets de l'intervention de la technologie WASH et les autres facteurs contextuels que nous avions identifiés à partir de la théorie pouvaient expliquer les différences entre les études (tableau 1). La régression a regroupé les données des participants à l'étude de tout âge, incorporant les 14 estimations supplémentaires mesurées parmi tous les groupes de population ou les adultes et les enfants âgés de plus de 5 ans. Les réductions de la mortalité étaient significativement plus importantes lorsque les interventions étaient menées dans des circonstances où les participants étaient des enfants âgés de moins de 5 ans. , ou la collecte de données a été limitée à la saison des pluies d'été. Lorsque l'étude a recueilli des données sur une période de suivi plus courte, l'effet sur la mortalité était également significativement plus important. Les impacts sur la mortalité étaient significativement plus importants lorsque des améliorations de l'approvisionnement en eau étaient apportées. Le pouvoir explicatif de la régression était élevé (R au carré = 76 %) et il y avait très peu d'hétérogénéité résiduelle (I au carré = 0 % ; tau au carré < 0,01). Les résultats suggèrent une valeur prédite de 12 % de réduction des risques de mortalité aux moyennes des données, qui incluent les participants à l'étude de tout âge (OR = 0,88) (tableau 1, panneau 3). La valeur maximale de réduction de 74 % des risques de mortalité (OR = 0,26) concerne les enfants âgés de 5 ans ou moins issus de groupes immunodéprimés qui recevraient toutes les interventions WASH, avec une mesure effectuée par rapport à des comparateurs vivant dans des communautés très pauvres avec des services d'assainissement non améliorés, au cours de la saison des pluies d'été au suivi d'intervention de 6 mois.

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004215.t001

La méta-analyse de la mortalité par diarrhée chez l'enfant a indiqué que la fourniture et la promotion de WASH entraînent une réduction significative de 45 % des risques de décès dus à la diarrhée (OR = 0,55, IC à 95 % = 0,35, 0,84 ; 10 estimations) (Fig 9) . Six des études ont été évaluées comme étant à « risque élevé de biais » [33, 38, 44, 46, 50, 65], et trois étaient à « risque modéré » [32, 60, 64]. Le degré relativement élevé d'hétérogénéité absolue et relative des résultats (I au carré = 43 %, tau au carré = 0,15) a suggéré qu'une analyse supplémentaire était nécessaire des facteurs qui pourraient expliquer la variation entre les contextes d'étude.

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L'un de ces facteurs est le degré de progression dans les échelles WASH. Nous avons testé cette hypothèse dans l'analyse des modérateurs en fonction du type d'installations d'approvisionnement en eau et d'assainissement utilisées dans le groupe contrefactuel. Lorsque les interventions WASH ont été fournies lorsque les contrefactuels n'utilisaient pas ou n'utilisaient pas d'assainissement et d'approvisionnement en eau améliorés et, par conséquent, étaient exposés à un risque très élevé de contamination de l'environnement par des agents pathogènes, il y avait une réduction estimée de 69 % de la mortalité par diarrhée chez l'enfant (OR = 0,31, 95 % IC = 0,16, 0,60, I-carré = 17 %, 4 estimations). Mais pour les interventions fournies dans des circonstances où la plupart des gens avaient déjà accès à un assainissement amélioré, il n'y avait qu'une réduction de 22 % des risques de mortalité (OR = 0,78, IC à 95 % = 0,62, 0,98, I-carré = 0 %, 6 estimations) (Fig 9). Les impacts des interventions WASH sur la mortalité par diarrhée infantile étaient significativement plus importants (p < 0,01) lorsque les groupes contrefactuels n'avaient pas accès à un approvisionnement en eau et à un assainissement améliorés - et la plupart des gens utilisaient donc des installations non améliorées, ou pas du tout et déféquaient ouvertement - que lorsque la plupart des gens dans les groupes contrefactuels utilisaient des installations améliorées.

Les effets les plus importants sur la mortalité due à la diarrhée provenaient d'études sur plusieurs technologies WASH : deux contenaient une composante visant à fournir des latrines à tous les ménages dans les communautés d'intervention [32,33], et deux impliquaient des améliorations de l'approvisionnement en eau [33] ou la promotion de l'hygiène lorsque l'approvisionnement en eau ont déjà été améliorés [38]. En ce qui concerne les deux études sur la fourniture ou la promotion de latrines à des communautés entières, les deux ont été fournies parallèlement à la promotion de l'hygiène, mais ce n'est qu'en Côte d'Ivoire que l'approvisionnement en eau a également été amélioré [33]. Dans le cas du Mali [32], la promotion de l'hygiène a été dispensée dans le cadre de l'ATPC lorsque l'approvisionnement en eau était limité. Une autre étude longitudinale de suivi d'un ECR sur l'amélioration de l'hygiène, qui a été classée à « risque élevé de biais », a été menée dans des communautés où certains ménages n'avaient accès à l'eau courante que 2 heures par semaine [65], suggérant que ces ménages avaient possibilités limitées d'adhérer à des pratiques d'hygiène améliorées.

Peu d'études sur le traitement de l'eau à domicile dans des circonstances endémiques ont rapporté des résultats de mortalité par diarrhée. Parmi les études examinant le traitement de l'eau à domicile, une seule portait sur une approche qui s'est avérée efficace pour réduire la morbidité due à la diarrhée ; l'étude était de filtration [60], et elle a trouvé des impacts importants mais statistiquement insignifiants chez les enfants de populations immunodéprimées (mères séropositives). L'autre était une étude sur l'approvisionnement en chlore parallèlement au stockage sûr et à l'éducation à l'hygiène [38]. L'analyse de méta-régression a suggéré que les interventions fournissant un assainissement à l'échelle de la communauté et la promotion de l'hygiène dans des circonstances où l'approvisionnement en eau était amélioré étaient associées à des impacts significativement plus importants sur la mortalité due à la diarrhée (tableau D dans l'annexe S1).

Nous avons testé une relation théorique entre les valeurs de départ contextuelles et l'efficacité du programme - c'est-à-dire que l'on pourrait s'attendre à des rendements plus élevés à partir d'une base inférieure - en traçant les relations entre le taux de mortalité de base mesuré dans le groupe contrefactuel et les rapports log-odds pour tous -cause (Fig 10) et la mortalité due à la diarrhée (Fig 11). Les résultats suggèrent qu'à des taux de mortalité de base plus élevés, les interventions WASH ont tendance à avoir des effets plus importants sur la mortalité. Par exemple, là où le taux brut de mortalité était de 75 pour 1 000 enfants vivants, comme c'est le cas dans de nombreux pays africains et communautés d'Asie du Sud, la réduction estimée des risques de mortalité toutes causes confondues chez l'enfant était de 33 % (OR = 0,67, 95 % IC = 0,47, 0,86). Au même taux de mortalité de base, il y avait une réduction de 61 % du risque de mortalité par diarrhée (OR = 0,39 ; IC à 95 % = 0,20, 0,67).

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Remarque : Les valeurs ajustées sont issues de la régression pondérée en variance inverse.

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Dans cette section, nous présentons les résultats d'un contrôle négatif (population placebo), l'analyse des effets d'une petite étude et les résultats des analyses de sensibilité. L'utilisation de la méta-analyse pour alimenter les études de manière adéquate avec de petites tailles d'effet ne génère pas nécessairement des effets statistiquement significatifs s'il n'y a pas de relation causale sous-jacente [70]. La méta-analyse des études faisant état de la mortalité toutes causes confondues n'a pas suggéré que les interventions WASH affectaient la mortalité lorsque les participants étaient limités aux adultes et aux enfants âgés de plus de 5 ans (OR = 1,05, IC à 95 % = 0,93, 1,19, I-carré = 0 %, 7 estimations) (Fig. 12). L'étude ayant le plus grand effet sur la mortalité concernait les messages de santé chez les écoliers de 10 ans [39]. Plusieurs des études portaient sur la chloration [54,56,57]. Nous pourrions nous attendre à voir des effets sur la mortalité maternelle due à la septicémie, que l'amélioration WASH, en particulier dans les lieux de naissance comme les établissements de santé, est censée atténuer [71]. Aucune des interventions n'a apporté d'amélioration WASH dans un établissement de santé.

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Étant donné que les données sur la mortalité ont été en grande partie recueillies à partir de diagrammes de flux des participants, le fait que des estimations de la mortalité soient disponibles est révélateur des bonnes normes de notification dans les études incluses dans cette revue. Ce biais de publication suggéré était susceptible d'être limité, plus clairement pour les essais prospectifs d'interventions WASH, comme cela a été constaté dans l'analyse des effets des petites études (Figs H et I dans l'annexe S1). Nous avons testé la sensibilité des résultats à l'exclusion d'études particulières. Par exemple, l'estimation de l'effet groupé peut être influencée par des études avec de grands échantillons [50] ou celles menées auprès de groupes extrêmement pauvres ou vulnérables [32,60]. Les résultats globaux, et les résultats pour des technologies ou des circonstances WASH particulières, n'ont pas été significativement affectés par l'exclusion de ceux-ci, ou de toute autre étude individuelle. Nous avons également examiné s'il existait une corrélation entre l'évaluation du risque de biais et l'effet estimé sur la mortalité. Les effets évalués à « haut risque de biais » intégraient des études qui ne distinguaient pas les moins de 5 ans des autres groupes de population [40,57]. La méta-analyse du NRSI à "risque élevé de biais" a révélé une plus grande réduction des risques de mortalité toutes causes confondues que les autres études (OR = 0,58, IC à 95 % = 0,48, 0,70 ; I au carré = 0 % ; 8 estimations) (Fig J dans l'annexe S1). En revanche, nous n'avons trouvé aucun changement significatif dans les probabilités de décès pour les ECR qui présentaient un "risque élevé de biais" dans la mesure de l'effet sur la mortalité chez les enfants de moins de 5 ans (OR = 1,41 ; IC à 95 % = 0,99, 2,01 ; I- carré = 0 % ; 15 estimations) (Fig K dans l'annexe S1).

Cette revue systématique et cette méta-analyse ont estimé les impacts des interventions WASH sur la mortalité infantile en regroupant les données, collectées principalement à partir des flux de participants signalés dans plusieurs études, pour la mortalité toutes causes confondues et la diarrhée. L'approche a aidé à surmonter deux problèmes critiques dans la recherche d'étude primaire. Premièrement, il est difficile de concevoir des évaluations d'impact prospectives comme les ECR pour estimer les effets précis sur la mortalité. Et, deuxièmement, on pense que la mortalité est rapportée avec moins de biais que d'autres mesures de résultats plus accessibles comme la morbidité. Les résultats suggèrent que les interventions WASH entraînent des réductions importantes et statistiquement significatives des risques de mortalité infantile dans des circonstances endémiques. Pour la mortalité due à toute cause, nous avons estimé qu'environ un décès sur cinq est évité grâce aux interventions WASH. Pour les maladies diarrhéiques sévères, nous avons estimé une réduction des risques de mortalité de près de moitié. Cependant, ces moyennes cachent une importante hétérogénéité des effets. Une analyse plus approfondie a suggéré que la réduction de la mortalité toutes causes confondues a été établie de la manière la plus constante là où les interventions ont permis d'améliorer l'approvisionnement en eau.

Étant donné que de nombreuses études examinant les améliorations de l'eau concernaient l'eau courante dans le ménage ou la cour, l'analyse a donc suggéré un mécanisme par lequel l'eau affecte la mortalité : en permettant des pratiques d'hygiène domestique autour du lavage des mains, de la préparation des aliments et de la propreté. En effet, là où l'hygiène était encouragée, l'analyse suggérait qu'elle n'était efficace que dans des circonstances où il y avait probablement suffisamment d'eau disponible. En d'autres termes, lorsque les gens ont plus d'eau pour se laver, ils peuvent se laver correctement, ce qui améliore considérablement les chances de survie de leurs enfants. Les effets dans les études individuelles sur l'hygiène semblaient également liés à l'accès à l'approvisionnement en eau. Par exemple, en Côte d'Ivoire [33], l'éducation à l'hygiène était dispensée parallèlement aux pompes à eau villageoises qui fournissaient 76 mètres cubes par jour pour une communauté de 400 personnes, soit l'équivalent de 190 litres par habitant et par jour. L'étude ayant le moins d'effet sur la mortalité due à la diarrhée a été menée dans des communautés où certains ménages n'avaient accès à l'eau courante que 2 heures par semaine [65].

La promotion des latrines dans des communautés entières était le plus systématiquement associée aux réductions de la mortalité par diarrhée chez les enfants, bien que nous notions le petit nombre d'effets d'intervention disponibles (n = 2). Ainsi, lorsque l'assainissement est disponible et utilisé par la majorité des personnes d'une communauté, cela réduit les interactions des enfants avec les matières fécales dans le domaine public, réduisant ainsi la transmission des infections et la mortalité. En revanche, l'effet sur la mortalité toutes causes confondues ou par diarrhée du traitement de l'eau à domicile n'était pas significatif. Peu d'études ont estimé les effets du traitement et du stockage de l'eau sur la mortalité par diarrhée, et une seule a utilisé une méthode (filtration) jugée efficace pour éliminer les causes courantes d'infection entérique dans les milieux à faible revenu [60]. La plupart des études sur le traitement de l'eau à domicile ont évalué la chloration, qui n'est pas jugée efficace pour éliminer les agents pathogènes courants de la diarrhée dans les milieux à faible revenu comme le cryptosporidium [72].

L'analyse a suggéré que les interventions WASH étaient plus efficaces lorsqu'elles étaient administrées dans des circonstances à haut risque environnemental, où la plupart des ménages déféquaient ouvertement ou utilisaient des installations d'approvisionnement en eau et d'assainissement non améliorées, et le taux de mortalité de base était par conséquent plus élevé. Les interventions WASH étaient également plus efficaces pendant la saison des pluies estivales. Il a été démontré que la mortalité due à la diarrhée en Asie du Sud et en Afrique subsaharienne est largement associée à l'infection à E. coli chez les nourrissons et au cryptosporidium chez les enfants [73], qui devraient tous deux être plus répandus dans des conditions plus chaudes. Des essais plus courts, qui sont généralement menés pendant la saison de pointe de la diarrhée lorsque l'intervention est la plus efficace, ont également eu tendance à avoir des effets significativement plus importants sur la mortalité toutes causes confondues. Étant donné que la saison de collecte des données a été prise en compte dans l'analyse de méta-régression, cela suggère qu'il peut y avoir d'autres raisons pour lesquelles les études avec des suivis plus longs ont des effets plus faibles, comme des problèmes de maintien de la technologie WASH et/ou une adhésion réduite au fil du temps.

Une analyse de méta-régression a suggéré qu'environ les trois quarts des décès d'enfants peuvent être évités lorsque des interventions WASH sont fournies à des groupes immunodéprimés, vivant dans des communautés très pauvres qui, autrement, disposent de services d'assainissement non améliorés, pendant la saison de pointe de la diarrhée. Nous n'avons trouvé aucune preuve de biais de publication dû aux effets des petites études dans les essais d'interventions WASH, probablement parce que la mortalité n'était pas définie comme un critère de jugement dans ces études.

Ces résultats confirment les prédictions de la théorie. On pourrait s'attendre à une relation plus forte entre l'amélioration de l'accès WASH et la mortalité due à la diarrhée que la mortalité toutes causes confondues, comme nous l'avons constaté. Un WASH inadéquat peut entraîner la mort de jeunes enfants par d'autres voies telles que les infections respiratoires et la dénutrition, mais on pense que la diarrhée est plus étroitement liée aux équipements WASH ; en revanche, les maladies respiratoires et la nutrition sont également affectées par la qualité de l'air intérieur et l'apport en nutriments [4]. Les résultats sont donc cohérents avec les principales causes de mortalité chez l'enfant : l'hygiène domestique est le facteur commun pouvant bloquer la transmission des infections féco-orales et respiratoires [74] ; l'assainissement à l'échelle de la communauté interrompt la transmission de la diarrhée due à la défécation à l'air libre dans les domaines public et domestique [75]. Ces effets auraient tendance à être plus importants par rapport à un contrefactuel où les services d'approvisionnement en eau et d'assainissement existants ne sont pas disponibles ou non améliorés, de sorte que les membres de la communauté ne sont pas en mesure de pratiquer le lavage des mains et défèquent ouvertement ou utilisent des installations partagées entre deux ou plusieurs ménages ou ceux qui ne séparent pas adéquatement les excréta de l'environnement.

Par conséquent, les impacts significativement plus importants des interventions WASH dans des contextes où la contamination environnementale et la mortalité de base sont élevées sont cohérents avec le concept des échelles WASH : lorsque l'amélioration WASH provient d'une base inférieure ou améliore l'accès à WASH ensemble, on s'attendrait à des effets plus importants sur santé. Les conclusions de la revue sur les effets nuls sur la mortalité toutes causes confondues chez les participants à l'étude âgés de plus de 5 ans sont également cohérentes avec la maturation des systèmes immunitaires avec l'âge, ce qui rend les enfants plus âgés et les adultes moins sensibles à la mortalité par maladie infectieuse que les moins de 5 ans [76]. Cela contraste avec les revues qui ont trouvé des effets significatifs sur la morbidité diarrhéique chez les personnes âgées de plus de 5 ans également [77]. Le diagramme F comprend six vecteurs de transmission intermédiaires (fluides, champs, mouches, doigts, nourriture et fomites), dont seule la voie des fluides est abordée par la qualité de l'eau [78]. Bien que nous n'ayons pas trouvé d'effets significatifs, sur la mortalité toutes causes confondues ou par diarrhée, des interventions de traitement de l'eau, qui agissent sur la qualité de l'eau, où l'eau potable de qualité est utilisée pour préparer la nourriture, cela peut aider à réduire la transmission des maladies d'origine alimentaire, en particulier important pour le sevrage des enfants [79].

Les études non randomisées à "risque élevé de biais" peuvent produire des effets gonflés, comme nous l'avons constaté ici, car le p-hacking aurait tendance à augmenter l'ampleur de la taille de l'effet. Cependant, nous avons estimé l'effet opposé pour les ECR - à savoir qu'un "risque élevé de biais" est associé à des effets plus faibles sur la mortalité - une conclusion qui est cohérente avec le biais de sélection du site [80,81]. En d'autres termes, les essais qui sont menés et rapportés avec plus de soin concernent des interventions qui ont également tendance à être conçues et mises en œuvre de manière appropriée au contexte local, et donc respectées, donc plus efficaces. Un exemple est lorsque les interventions promeuvent le lavage des mains (par exemple, l'éducation, le marketing social et la fourniture de savon) dans des contextes où la quantité d'eau disponible pour les ménages est suffisante pour pratiquer la propreté domestique ; ou, si l'on pense que ce n'est pas le cas, des améliorations de l'accès ou de la fiabilité de l'approvisionnement en eau sont également apportées.

Les preuves présentées ici, à savoir que l'approvisionnement en eau et l'assainissement à l'échelle de la communauté sauvent la vie des enfants dans les PFR-PRI, sont cohérentes avec les conclusions d'une première revue [82], mais à plusieurs égards, elles sont assez différentes des dernières. Celles-ci n'ont généralement pas trouvé d'effets significatifs sur la morbidité diarrhéique des interventions visant à améliorer l'accès à l'eau en quantité pour l'usage domestique. L'étude la plus récente de l'OMS suggère que l'eau potable fournie au point d'utilisation, le plus souvent par filtration, réduit de moitié environ les maladies diarrhéiques signalées [11]. Des revues de morbidité ont montré que le traitement de l'eau domestique semble être plus efficace lorsqu'un récipient protecteur est également fourni [83], comme cela peut être, par exemple, dans les dispositifs de filtration domestique lorsque l'eau potable est accessible via une paille ou un robinet. Des revues ont également trouvé des effets plus faibles ou nuls pour les technologies de traitement de l'eau domestique comme la chloration, lorsque les études étaient en double aveugle [13,23,83], ou lorsque des méthodes étaient utilisées pour corriger le manque d'insu [84,85]. Les interventions d'hygiène des mains se sont avérées avoir des effets variables sur les maladies diarrhéiques [74,86,87], et une revue est en cours de publication pour mettre à jour les preuves sur les infections respiratoires [88]. La différence entre nos résultats pour la mortalité et les examens de la morbidité pourrait survenir en raison des contextes dans lesquels les études ont été menées et, plus précisément, de la disponibilité du traitement. Cependant, bon nombre des articles et des contextes inclus dans cette revue sont également représentés dans les revues de morbidité.

Quelques autres revues publiées fournissent des estimations de la réduction de la mortalité due à des facteurs associés à la fourniture de WASH. Morris et ses collègues [89] ont examiné les données sur la mortalité par cause chez les moins de 5 ans, estimant que 22 % des décès étaient dus à la diarrhée et 20 % à la pneumonie. Benova et ses collègues [90] ont estimé des réductions significatives de la mortalité maternelle qui semblaient les plus étroitement liées à l'accès à l'approvisionnement en eau (OR = 0,42, IC à 95 % = 0,29, 0,83, I-carré = 0 %, 2 estimations).

Le signalement des décès d'enfants par le biais d'entretiens avec les mères est susceptible de certains biais et omissions, qui ont été étudiés et documentés dans la littérature [91,92]. Les omissions sont relativement courantes dans la déclaration des décès survenus 10 à 15 ans avant qu'une enquête ait lieu, mais il n'y a aucune preuve de sous-déclaration des décès pour les périodes plus récentes. En ce qui concerne les biais, rien ne prouve que les mères de divers pays ont tendance à sous-déclarer les décès survenus peu après la naissance ou les décès de filles. Compte tenu de la période de rappel relativement plus courte employée dans les études considérées dans notre revue, nous pensons que la sous-déclaration des décès est peu probable. Il n'est pas non plus évident de comprendre pourquoi la sous-déclaration des décès devrait différer entre les groupes traités et non traités.

Par conséquent, en ce qui concerne la qualité des preuves recueillies ici, la mortalité déclarée n'est pas considérée comme une mesure biaisée en soi. Les données sur la mortalité toutes causes confondues peuvent également être triangulées avec les données correspondantes provenant d'autres sources, telles que l'état civil, et même l'effet possible d'autres maladies, telles que les infections respiratoires [93]. Les taux de mortalité par cause sont considérés comme moins fiables [16], car ils dépendent d'un entretien d'autopsie verbale avec la famille endeuillée du patient, qui peut être trop bouleversée pour donner un compte rendu impartial et encore moins cohérent des derniers jours du patient. . Mais, comme la mortalité toutes causes confondues, l'autopsie verbale peut être triangulée avec ou effectuée par un médecin, ce que nous avons intégré dans l'évaluation du risque de biais. L'état civil et les estimations d'autopsie verbale sont également utilisés dans les calculs GBD.

Une source de biais potentiellement plus grave est l'attrition différentielle. Au cours des entretiens d'enquête, les décès ne seront pas signalés pour les mères qui ont migré ou sont décédées. Dans la mesure où les interventions WASH affectent les taux de migration et de mortalité adulte, les taux de mortalité infantile pourraient être biaisés à la baisse dans les zones d'intervention. En d'autres termes, une source potentielle de biais affectant les calculs du taux brut de mortalité utilisés dans cette étude est qu'ils sont censurés à droite : c'est-à-dire que les données sont collectées simultanément parmi les participants, quel que soit leur âge, les enfants nés dans l'étude ou qui migrent et les enfants plus jeunes auront complété des durées plus courtes que les enfants plus âgés; les données sur la mortalité prénatale et néonatale peuvent également être censurées par les décès maternels pendant la grossesse ou l'accouchement. Cela entraîne un biais à la baisse dans l'estimation de la mortalité dans n'importe quel bras d'essai unique, bien que le biais puisse être moins problématique dans les essais randomisés avec une collecte de données contemporaine dans tous les bras. Une dernière source de biais dans les estimations de la mortalité est le cas où les enfants gravement malades ont reçu des SRO ou ont été encouragés à se rendre dans un centre de santé [37,40,56–58,60,64]. Par conséquent, pour toutes ces raisons, les résultats doivent être interprétés comme fournissant des estimations inférieures des impacts de WASH sur la mortalité infantile.

La synthèse des preuves a combiné une variété de technologies WASH, d'interventions promotionnelles et de contrefactuels. La méta-analyse stratifiée et les méta-régressions ont incorporé des informations sur les technologies WASH et des scénarios contrefactuels. Cependant, l'incohérence entre les interventions est une limitation potentielle importante des méta-analyses des améliorations générales WASH. Par exemple, en plus de l'approvisionnement direct, nous avons inclus de nombreuses approches promotionnelles, y compris le marketing social de l'hygiène [34], l'ATPC [32] et la promotion des latrines avec des subventions [53], la décentralisation des services d'eau au gouvernement local [67], et la privatisation de l'approvisionnement local en eau et de l'assainissement [50]. Cela peut être résolu par une analyse systématique de l'adhésion pour mesurer les expositions probables aux technologies WASH améliorées [94], et à mesure que davantage d'études et de flux de participants deviennent disponibles pour une analyse stratifiée d'interventions particulières.

En 2016, les Nations Unies ont proclamé 2018 à 2028 Décennie internationale d'action sur l'eau pour le développement durable (https://www.unwater.org/new-decade-water/). Nos résultats fournissent un soutien probant pour une plus grande attention à s'assurer que les populations peuvent accéder et utiliser des approvisionnements en eau améliorés pour l'hygiène et l'assainissement domestiques. Nous présentons des preuves qui suggèrent que ces interventions peuvent améliorer de manière significative la survie dans la petite enfance après une infection. Même si l'examen a été limité aux cas de maladies endémiques, les résultats peuvent également être pertinents pour le contrôle des maladies épidémiques, y compris le coronavirus 2019 [95]. Il est bien connu que l'approvisionnement en eau et l'assainissement sont des interventions en faveur des pauvres et inclusives du genre en raison des gains de temps et de sécurité qu'ils peuvent permettre [96–98]. Nos résultats suggèrent que des contributions significatives pourraient être apportées à la réduction de la charge mondiale de morbidité infantile grâce à l'amélioration de l'approvisionnement en eau et de l'assainissement à l'échelle communautaire là où l'accès est particulièrement insuffisant, en particulier en Afrique subsaharienne et dans certaines parties de l'Asie du Sud. Ils suggèrent également que les interventions d'hygiène sont efficaces lorsque les personnes qui s'occupent des enfants ont suffisamment d'eau pour se laver.

Des rapports d'étude transparents sont essentiels pour la responsabilisation et l'apprentissage en permettant de mesurer les effets de tous les résultats pertinents. Une source courante de biais dans les essais WASH est causée par les pertes différentielles de suivi hors de l'étude (attrition). L'ampleur de l'attrition et ses raisons (par exemple, les décès de participants) doivent être connues. Les normes de notification sont bien connues dans la recherche en santé grâce aux travaux du groupe CONSORT (Consolidated Standards of Reporting Trials) [99, 100], et des normes ont également été publiées en économie du développement [101]. De nombreux auteurs et revues rapportent désormais ces informations, mais il existe des retards dans les pratiques des communautés de recherche produisant des essais WASH. Selon une enquête récente, des flux de participants ont été signalés dans environ la moitié des études en santé environnementale, en particulier au cours de la dernière décennie, lorsque ces informations sont une condition de publication dans des revues réputées et figurent sur des listes de contrôle connexes, mais ils sont rarement fournis dans les études en économie du développement [10].

L'eau est un facteur favorable important pour la pratique de l'hygiène des mains et de l'alimentation et certaines formes d'assainissement (par exemple, les toilettes à chasse d'eau), mais les articles ne rapportent généralement pas de données sur la distance à la source d'eau, ou la consommation d'eau (litres par habitant par jour) et comment il est utilisé (par exemple, qu'il soit consommé ou utilisé dans le bain). Ces informations sont cruciales pour comprendre les mécanismes et, par conséquent, la généralisabilité des résultats. Trois études ont fourni des informations sur la distance à l'approvisionnement en eau [8,32,55], dont une a également rapporté la consommation d'eau [32]. En outre, il n'était pas toujours clair exactement quelles interventions étaient fournies aux participants, pas seulement la nature de l'amélioration de l'approvisionnement en eau, mais si l'hygiène des mains ou des aliments était promue. Par conséquent, une recommandation finale est pour des rapports plus transparents sur les conditions comparées, y compris des informations plus claires sur la technologie WASH elle-même qui est promue et le scénario contrefactuel. Par exemple, si des messages sur l'hygiène font partie de l'intervention, cela doit être clairement indiqué dans le titre ou le résumé de l'article.

Nous avons constaté des effets importants et constants des interventions d'approvisionnement en eau sur la mortalité toutes causes confondues chez l'enfant et des interventions d'assainissement à l'échelle communautaire sur la mortalité due à la diarrhée. La contribution de cette synthèse - utiliser les données sur les flux de participants pour fournir des estimations des changements dans la mortalité infantile associés aux interventions WASH - a été rendue possible par des études qui utilisent des normes de notification convenues telles que CONSORT. Il existe potentiellement un grand nombre d'estimations de la mortalité infantile à partir d'études qui n'utilisent pas ces méthodes de déclaration, comme l'a indiqué une méta-analyse récente du traitement de l'eau à domicile [102]. À l'avenir, le défi sera pour un auteur collaboratif de fournir des incitations suffisantes pour obtenir des données non publiées sur le flux des participants, afin de garantir que les futures revues systématiques et méta-analyses sont représentatives des données complètes disponibles sur la mortalité dans les études d'intervention WASH. Il est également nécessaire d'effectuer des études plus rigoureuses sur l'amélioration de l'approvisionnement en eau. Bien que des évaluations prospectives des interventions d'approvisionnement en eau soient en cours (par exemple, [103]), nous ne connaissons qu'un essai sur le terrain randomisé publié d'une amélioration de l'approvisionnement en eau au Ghana [104] et une étude qui a randomisé l'encouragement des subventions pour les raccordements domestiques au Ghana. Maroc [105]. Si les services sont répartis par zone administrative ou selon une règle de seuil (par exemple, la part des membres de la communauté actuellement couverts par un service), il peut être possible d'utiliser un plan de discontinuité, une approche qui s'est avérée générer les mêmes estimations d'effet comme des ECR, lorsqu'ils sont appliqués de manière prospective ou rétrospective [106]. Nous espérons que les preuves présentées dans cette revue, et les preuves que nous réclamons, s'avéreront utiles pour ceux qui prennent des décisions sur les améliorations WASH nécessaires dans la seconde moitié de la Décennie internationale d'action pour l'eau.

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004215.s001

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Tableau A. Le fardeau mondial des maladies infectieuses est principalement dû à la mortalité (pour 100 000). Tableau B. Charge mondiale de morbidité : une cible mouvante ? Tableau C. Description des études incluses dans cette revue systématique par technologie WASH. Tableau D. Analyse de méta-régression de la mortalité par diarrhée chez l'enfant par technologie d'intervention WASH. Fig A. Mortalité toutes causes confondues. Fig B. Mortalité toutes causes : interventions d'approvisionnement en eau. Fig C. Mortalité toutes causes : interventions d'assainissement. Fig D. Mortalité toutes causes : interventions d'hygiène. Fig E. Mortalité toutes causes : interventions de traitement et de stockage de l'eau potable. Fig F. Mortalité due à la diarrhée. Fig G. Effets sur la mortalité toutes causes confondues chez les participants âgés de plus de 5 ans. Fig H. Graphiques en entonnoir avec lignes de régression : mortalité toutes causes confondues. Fig I. Graphiques en entonnoir avec lignes de régression : mortalité due à la diarrhée. Fig J. Effets sur la mortalité toutes causes confondues pour les études non randomisées d'interventions à "risque élevé de biais". Fig K. Effets sur la mortalité toutes causes confondues pour les essais contrôlés randomisés à "risque élevé de biais".

https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004215.s002

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https://doi.org/10.1371/journal.pmed.1004215.s003

(DTA)

Des commentaires utiles ont été donnés par les participants à l'UNC Water and Health 2021, au What Works Global Summit 2021, à la LSHTM-IFS WASH Economics Conference 2022, à l'Université de Salford, à Paul Hunter, à Britta Augsburg, à Oliver Cumming et à leurs collègues du Environmental Health Group à LSHTM.

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